结核病是一种可预防、可治疗、可治愈的传染病。在中国，结核病处于中低流行状态，年发病率不到全球一半。和2015年相比，2023年我国新发患者耐药率下降了49%。

然而，我国每年新发耐药患者仍有2.9万例，位居全球第四位，复发耐药患者占比（19％）高于全球平均水平（16％）。此外，耐药结核发现率仍在50％左右，其中90％接受治疗，仅一成使用抗结核新药，超三成在接受治疗后仍面临治疗失败、死亡等不良结局。

在近日举办的“全面行动，全力投入，加速终结结核病流行”研讨会上，中疾控结控中心副主任张慧介绍的上述数据，揭示了结核病防控一忧一喜的两面。“大多数耐药结核患者，会存在因结核病导致的家庭灾难性支出情况。”张慧表示，目前，耐药结核患者治疗支出达到15~20万元，其中又有9成治疗周期在18-20个月。

“到2035年终结结核病流行”，这是世界卫生组织（WHO）既定目标。3月24日是第30个“世界防治结核病日”，今年WHO宣传主题定为“是的！我们可以终结结核病流行：承诺、投入、行动”。遏制耐药结核流行是终结结核的重要前提和关键堵点。

“结核病作为公共卫生问题，与其他疾病会有所差别，其防控和治疗确实需要政府的持续投入，以确保医疗体系的效率和患者的健康。当前对于普通的敏感性结核病政府给予了全免费治疗，但对于耐多药结核病，全国各地的医保政策会有所差异，一般与各地政府是否有余力继续加大投入以及是否有意愿超过其他病种投入有关。” 国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在接受第一财经采访时表示。

张文宏认为，所谓终结结核的“承诺”和“投入”，其履行主体既应包括政府部门也应包括医疗体系和社会各界。当前我国政府将结核病防治列为重大传染病防控的优先事项，政府后续仍需给予更大的关注，包括优化医疗资源的配置，鼓励社会力量多方参与结核病防治工作，推广创新支付模式，如按病种付费、总额预付等，以激励医疗机构提高服务质量和效率，同时降低患者的经济负担。与此同时，医疗机构应承诺提供高质量的结核病诊疗服务，更多社会资源也应该被调动用于结核病防控，包括推广用于先进的结核病诊断技术（如分子生物学检测）和治疗方案，提高诊疗效率和患者治愈率。

抗结核新药全国多地首方落地，一地“免费用药”

近一年来，对于耐药结核患者而言，积极的改变正在发生。

继去年12月普托马尼在国内获批上市后，今年3月12日，北京胸科医院为耐药结核患者开出全国首张处方普托马尼处方。随后，该药也在上海、南京完成了首例给药，并于河南、湖南等多地药房上市供应。

至此，世界卫生组织推荐的6个月全口服耐药/耐多药结核短期治疗方案（即BPaL/M方案，药品包括贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺，除普托马尼外，其他治疗用药此前已在国内上市）正式惠及中国患者。

耐药结核病是指患者体内的结核分枝杆菌对一种或者多种抗结核药品产生了耐药性，比较严重的耐药类型是耐多药（同时对异烟肼和利福平耐药）和广泛耐药（耐多药同时还对任何一种氟喹诺酮类药物以及任何一种二线注射类药物耐药），后者因治疗难度之大，又被成为“长着翅膀的癌症”。

“耐药结核病之所以危害大，是因为一直以来耐药结核病的疗程比较长，传播时间也比较长。与此同时，由于治疗方案复杂、用药多，相关费用高，患者依从性就低，治疗的失败率也比较高。”张慧说。

短程口服耐药治疗方案有望避免前述问题。根据中疾控结控中心微信公号文章，在长程方案治疗下，患者治疗疗程长达18-20个月，药品种类5-7种，患者服药负担较重（每日达近30粒）；而BPaL/M方案具有用药少（3-4药组合）、疗程短（6个月治疗），兼具安全性和有效性，治疗成功率较高，达到90%及以上。

但张慧所顾虑的是新药的可及性和可负担性。

她对第一财经分析说，目前，除了普托马尼，其他抗结核二线治疗药物全部纳入医保，但由于属于乙类报销范畴，患者自费比例在50％左右。其中，另一款抗结核新药贝达喹啉销售单价为8000元左右/盒，患者自费压力仍然较大。由于治疗费用等相关原因，尽管此前我国已有9个月的短程治疗方案，但目前只有约10%纳入治疗的患者使用该短程方案，其余90%纳入治疗患者仍沿用18-20个月的长程方案。如今，普托马尼已在国内上市，但其作为新药价格还未确定且尚未纳入医保，所以6个月超短程治疗方案短期内能惠及多少患者，还取决于患者用药能获得多大力度的支付保障。

贝达喹啉(Bedaquiline, Bdq)是自上世纪七十年代以全球批准的第一种新的抗结核药物。它于2012年在海外上市并于2020年进入中国市场。继贝达喹啉之后，德拉马尼和普托马尼分别于2014和2019年在全球上市，2018年3月和2024年进入中国市场。三者是近半个世纪以来获批上市的所有抗结核药物，且均用于耐药结核患者治疗。

第一财经了解到，在中国，对于耐药结核病患者的防治，目前财政经费主要用于支持免费筛查，医保和财政资金联合支持患者的治疗，基本公共卫生服务项目则覆盖耐药患者的管理费用。

目前，一些高卫生资源和高结核病负担的地区，已加大地方财政和疾控资源对结核病治疗的经费支持。

据南京日报报道，近日，南京市第二医院给该患者使用的普托马尼、贝达喹啉、利奈唑胺均由江苏省疾病预防控制中心全程免费提供，而全程免费供药在全国尚属首例。

江苏省自2017年开创了我国二线抗结核药集中采购的先河，率先实现了主要二线抗结核药品免费提供。从2020年开始，该省将抗结核新药贝达喹啉和利纳唑按纳入二类抗结核药品免费目录。

张慧透露，自江苏逐步免费供给部分二线药品以至全部二线药品时，耐药结核的治疗成功率达到了85%。

“解决低卫生资源地区结核病患者用药保障问题则需要政府、社会和患者等多方面的共同努力。”张文宏说。

张慧认为，当前，如何降低患者经济负担，关乎耐药结核防控成效。2021年国家医保局将结核病纳入门诊慢特病范围，参照住院管理和支付，部分省级探索地方财政补助，此外也有各类救助、慈善政策，但耐药结核患者的治疗负担仍然很重。下一步，仍需利用药品价格谈判、药品集采等机制，引导抗结核药品价格回归合理水平。此外，也需要推动医保支付方式改革。“目前，在实施DRG支付方式改革中，耐药结核病治疗仍归在普通结核的一个分类里，而普通结核与耐药结核治疗费用相距甚远，支付方式改革在规范耐药结核治疗方面还没有达到预期目的。”

发现率仅五成，耐药结核可终结吗？

尽管我国耐药结核筛查率2024年已超过了95%，但由于现有的耐药筛查只是对病原学阳性患者进行耐药筛查，发现率仍在50％左右。在结核病病原学检测的人群中，还有30％-40％为病原学阴性。对于这类人群，据张慧介绍，目前的手段还是无法判断其耐药水平。

这导致耐药结核的进一步传播——在耐药结核患者中，有一部分人群因为直接接触到耐药结核病患者排出的耐药菌株，发生感染，病最终发病，也即所谓的原发性耐药。

与此同时，随着老龄化社会到来，老年人尤其是合并糖尿病等基础疾病的老人，也是结核病的高危人群。而此类特殊人群一旦罹患结核，由于药品耐受性相对较差，治疗时间可能更长，加之经济顾虑更重、漏服现象时有发生，他们的用药依从性差。一旦患者在治疗敏感结核病时，没有严格按照医嘱用药，反复停药或自行中断治疗，结核杆菌就有机会在体内“修炼”出耐药性，进而产生继发性耐药。

此外，尽管短程治疗方案已经将耐药结核的治愈率提升至90％以上。但当前，中国结核病患者中老年患者占比逐渐攀升。对于这类特殊人群而言，短疗程的治疗方案是否耐受？从更长远来看，患者是否有可能对抗结核新药也产生了耐药问题，甚至耐药出现的速度高于结核病新药研发的速度？

如此种种，均关乎耐药结核能否终结。

“多病共治下存在一定挑战。”张文宏对第一财经分析说，对于老年耐药结核患者合并基础病的人群，短疗程仍然是是一个理想的选择。但这些患者往往伴随着多种基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等，这些疾病可能影响他们对药物的耐受性和治疗效果，甚至一些基础病用药可能与抗结核药物发生相互作用，影响药效或增加副作用。此外，老年患者的肝肾功能可能减退，对药物的代谢和排泄能力下降，也容易导致药物蓄积和毒副作用。

他还提到，随着新药推广应用，抗结核新药确实有可能在不久的将来面临耐药问题。

结核菌会产生耐药性，当前的耐多药结核病就是定义为对传统抗结核基础用药利福平与异烟肼同时出现耐药的情况，这是历经了数十年抗结核药物临床广泛使用后，自在上个世纪90年代以来出现的难以应付的局面，以至于此后20年时间临床对于耐多药结核病的治愈率始终徘徊在50%左右。直至以贝达喹啉等新一代抗结核药物问世才再次获得近90%的治疗成功率。

“新药仍然面临耐药的问题，比如在非洲已经出现对贝达喹啉的耐药。随着时间的推移，中国也面临着新药上市后的耐药性挑战。如果未来对于新联合治疗方案能够充分、规律、全程给药，则耐药性的发生会相对得到遏制。如果因为药物的可及性、可支付性等未能满足临床需求，会造成患者不能全程规律用药，则会加快耐药的发生。”张文宏说。

不过，整体来说，张文宏对于耐药结核的防控持乐观态度。他分析说，虽然结核新药研发进程相对缓慢，但当前已经有一系列的新药将逐渐进入临床。另外，抗结核新药面临耐药问题是一个需要关注的问题，但新药研发并不是终结结核的唯一途径。通过合理的治疗方案、患者管理和耐药分子诊断技术的发展，仍然可以通过精准诊疗，有效地控制和治疗结核病。同时，还需要加大新药研发的投入和合作，以应对耐药结核的挑战。

首都医科大学附属北京胸科医院细菌免疫室主任逄宇也认为，AI和新诊断工具的应用，有望为结核病的早期发现带来裨益。尤其是对于中国而言，无论是舌拭子还是人工智能计算机辅助读片技术(CAD)均已达到国际同类产品性能甚至部分方面已经超越国际产品。

之所以看好AI在疾病发现中的作用，逄宇介绍说，目前，无论是痰检还是舌拭子，解决的都是“菌阳”的问题。因为结核病本身是免疫系统疾病，对于40％左右病原学阴性、可能处在发病早期的患者，基于AI技术，可以对血液等检查去构建模型，进而辅助诊断。同样，在大规模人群筛查中，AI技术未来也能更好勾勒高危人群画像。

与此同时，人工智能计算机辅助读片技术(CAD)可优化工作流程，提高效率，提醒人工读片者注意异常图像，并提供报告协助和质量控制，执行预读辅助。“国内一些发达省份已经在推行基层拍片、影像中心人工智能初筛、高级专家确诊的模式。但因为检查检验结果互认还涉及医保、卫健等部门，需要政策协调。此外，未来在社区筛查和在上级医院诊断中，如何厘定CAD的灵敏度和特异性，需要审慎思考。”逄宇告诉第一财经。

盖茨基金会高级项目官桓世彤透露，目前，盖茨基金会正在与中国疾控中心合作，寻找在中国加速消除结核病的方案——根据中国结核病流行特征、综合考虑患者发现的各种新型工具（如分子诊断工具、舌拭子采样、CAD等）、结合县域紧密型医共体等体系改革等，找到适合中国国情特点、具备成本效益的筛查和诊断工具组合。“经过这一系列努力，我们希望不仅能帮中国找到答案，也可以为全球提供借鉴。”